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Berufsunfähigkeitsversicherung: Das Kulanzangebot des Versicherers bei feststehender Arbeitsunfähigkeit

Die Abgabe eines „Kulanzangebotes“, durch welches die Beweislast zu Ungunsten des Versicherungsnehmers verschoben wird, kann treuwidrig sein

In der Praxis ist häufig zu beobachten, dass der Versicherer, nachdem er aufgrund des Antrages auf Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung in die Prüfung eingetreten ist, ein Angebot aus „Kulanz“ abgibt. War der Versicherungsnehmer für einen zurückliegenden Zeitraum arbeitsunfähig krank, was regelmäßig der Fall ist, werden vielfach Schreiben mit folgender Formulierung herausgegeben:

„Da wir nicht ausschließen können, dass Sie in dem Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit zumindest zeitweise in der Ausübung der beruflichen Tätigkeit eingeschränkt waren, wollen wir Ihnen im Wege der Kulanz – ohne Anerkennung einer rechtlichen Verpflichtung – für die Zeit der Arbeitsunfähigkeit die vertraglich vereinbarten Leistungen zur Verfügung stellen. Sind Sie damit einverstanden, schicken Sie bitte den beigefügten Erklärungsvordruck ausgefüllt und unterschreiben zurück.“

Regelmäßig ist in dem zugrundeliegenden Versicherungsvertrag aber vereinbart, dass Berufsunfähigkeit bereits dann vermutet wird, wenn die versicherte Person seit sechs Monaten ununterbrochen infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, außerstande war, ihren Beruf auszuüben.

Ist dem Versicherer bekannt, dass die Arbeitsunfähigkeit über einen Zeitraum von mehr als sechs Monaten bestanden hat, kann er verpflichtet sein, seine Leistungspflicht anzuerkennen – die Abgabe eines „Kulanzangebotes“, durch welches die Beweislast zu Ungunsten des Versicherungsnehmers verschoben wird, kann dann treuwidrig sein. Der BGH (Urteil vom 15.02.2017, IV ZR 280/15) hatte in einer solchen Konstellation folgenden Fall zu entscheiden:

Im Rahmen der Leistungsprüfung erhielt der Versicherer verschiedene ärztliche Unterlagen, unter anderem ein für die Bundesagentur für Arbeit erstelltes Gutachten, das den zeitlichen Umfang der Leistungsfähigkeit der Versicherungsnehmerin auf unter drei Stunden täglich bezifferte und eine verminderte Leistungsfähigkeit für einen Zeitraum von voraussichtlich länger als sechs Monaten prognostizierte. Weiter erlangte der Versicherer Kenntnis von einer über ein halbes Jahr andauernden Arbeitsunfähigkeit der Versicherungsnehmerin. Der Versicherungsnehmerin wurde sodann ein Kulanzangebot für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit unterbreitet.

Nach zutreffender Auffassung des BGH sprach zum Zeitpunkt des Vereinbarungsangebots aber viel für eine bereits gegebene Leistungspflicht des Versicherers, weil die Versicherungsnehmerin wegen der Regelung im Versicherungsvertrag nur eine - auch nur voraussichtlich - ein halbes Jahr andauernde, den bedingungsgemäßen Grad erreichende Beeinträchtigung der beruflichen Leistungsfähigkeit belegen müsse. Der Nachweis des so geregelten Versicherungsfalles lag auf der Grundlage des für die Bundesagentur für Arbeit erstellten, dem Versicherer vorliegenden medizinischen Gutachtens nahe, zumal die Versicherungsnehmerin bereits seit Anfang des Jahres 2011 arbeitsunfähig krankgeschrieben war.

Der Versicherer hätte also anerkennen müssen. Die Leistungen hätte er erst dann wieder einstellen dürfen, wenn er im Rahmen eines so genannten Nachprüfungsverfahrens den Nachweis, dass Berufsunfähigkeit nicht mehr besteht, erbringen kann.

Fazit: Es bleibt dem Versicherer zwar grundsätzlich unbenommen, Vereinbarungen mit dem Versicherungsnehmer über die Leistungspflicht zu treffen. Wenn aber anhand der dem Versicherer vorliegenden Unterlagen die bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit bereits nahe liegt, kann er zur Abgabe eines Anerkenntnisses verpflichtet sein. Sowohl die Bedingungen als auch die dem Versicherer vorliegenden Informationen sind also bei der Entscheidung, ob das Kulanzangebot angenommen werden sollte oder nicht, genauestens zu prüfen.

Dollinger Partnerschaft Rechtsanwältinnen und Rechtsanwälte
Fachanwalt für Medizinrecht
Fachanwalt für Versicherungsrecht
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