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Pflegestufe | Fachanwalt für Sozialrecht

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Pflegestufe: Wie erreichen Sie die gewünschte Zusage?

Was bedeutet Pflegebedürftigkeit?
Die Einteilung in Pflegestufen
Wie wird eine Pflegestufe grundsätzlich beantragt?
Pflegestufe abgelehnt? Widerspruch und Klage möglich
Tipps für ein "positives" Gutachten

Was bedeutet Pflegebedürftigkeit?

Pflegebedürftig ist ein Mensch dann, wenn er in den Bereichen Körperpflege, Ernährung, hauswirtschaftliche Versorgung und Mobilität dauerhaft in erheblichem oder höherem Maße Hilfe bedarf. Als dauerhaft hat der Gesetzgeber einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten zu Grunde gelegt.

Die Einteilung in Pflegestufen

Wieviel Zeit, Leistung und finanzielle Mittel einem pflegebedürftigen Menschen tatsächlich zu Teil wird, wird mit Hilfe der Pflegestufe errechnet. Die Stufen beginnen bei der geringen Stufe 1, über 2 bis zur Pflegestufe 3 als umfangreichste Pflegestufe. Relativ jung sind die Stufe 0 sowie Regelungen zum Thema Demenz, die rechtlich bereits mehrmals verfeinert wurden. Für die Pflegestufen 1-3 gibt es festgelegte Kriterien bezüglich des täglichen Zeitaufwands und dem Inhalt der Pflege (unterteilt sich in Grundpflege und sonstige Pflegeleistungen). Dafür leiten sich ein genau festgelegtes Pflegegeld sowie ein festgelegter Betrag für Pflegesachleistungen ab. Zuzüglich zur Pflegestufe 3 ist es möglich, eine Härtefallregelung zu erhalten, bei der im Genehmigungsfall die Übernahme weiterer Leistungen möglich ist. Durch die Pflegestufe 0 haben seit 2013 Menschen Ansprüche auf Pflegeleistungen, die zwar Pflege benötigen, aber nicht die Voraussetzungen der Pflegestufe 1 erfüllen. Meist sind dies psychisch erkrankte, geistig behinderte Menschen oder Personen mit einer Demenzerkrankung. Gerade auf an Demenz erkrankte Menschen ist der Gesetzgeber in jüngerer Vergangenheit verstärkt eingegangen. Die Voraussetzungen für die einzelnen Pflegestufen können detailliert im Internet nachgelesen werden. Aus rechtlicher Perspektive sind folgende Fragen entscheidend: Wie erreichen Sie die Einteilung in die aus Ihrer Sicht benötigte Pflegestufe? Und was können Sie bei einem negativen Gutachten tun bzw. mit welchen Kosten müssen Sie dafür rechnen?

Wie wird eine Pflegestufe grundsätzlich beantragt?

Nach Beantragung einer Pflegestufe erstellt ein Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) im Rahmen einen Hausbesuchs ein entsprechendes Pflege-Gutachten. Die Pflegekasse errechnet die Pflegestufe in der Regel nur auf Grundlage dieses Gutachtens – oder lehnt den Antrag auf Pflegebedürftigkeit ab.

Pflegestufe abgelehnt? Widerspruch und Klage möglich

Wird die entsprechende Pflegestufe oder überhaupt eine Pflegestufe abgelehnt, sollten Sie nach Erhalt des Bescheids sofort Widerspruch einlegen. Denn viele Gutachten enthalten Fehler. Fordern Sie bei der Pflegekasse auch eine Kopie des MDK-Gutachtens zur eigenen oder externen Prüfung an. Denn dem Bescheid ist das Gutachten meistens nicht beigefügt. Dieses benötigen Sie aber, um sich inhaltlich versiert wehren zu können. Typischerweise sind tatsächliche Pflegemaßnahmen aufgrund des kurzen Hausbesuches nicht berücksichtigt oder die Pflegesituation ist in Teilen oder in Gänze falsch dargestellt. Etwa wird der Zeitbedarf meist nur mit Hilfe von Durchschnittswerten angesetzt. Ein tatsächlich vorhandener höherer Zeitaufwand bleibt meistens unberücksichtigt und so reicht es manchmal buchstäblich aufgrund von Minuten nicht zur gewünschten oder überhaupt zu einer Pflegestufe. Für das Einlegen des Widerspruchs haben Sie übrigens einen Monat Zeit, egal ob eine Pflege gänzlich abgelehnt oder die Pflegestufe zu gering beurteilt wurde. Die Pflegekasse setzt dann ein weiteres Gutachten durch einen anderen MDK-Mitarbeiter an. Enthält der daraufhin erstellte Bescheid wieder nicht das gewünschte Ergebnis können Sie gegen den Widerspruchsbescheid Klage beim entsprechenden Sozialgericht einreichen. Spätestens hier sollten Sie sich einen Anwalt zur Seite nehmen. Inhaltlich wird im Verfahren ein weiteres Gutachten, dieses Mal jedoch von unabhängiger Seite, eingeholt. Die Kosten für das Gerichtsverfahren sowie für das erneute Gutachten müssen Sie nicht tragen. Auch die Kosten für Ihren Anwalt tragen Sie nur dann, wenn Sie verlieren. Gewinnen Sie das Verfahren, trägt die Gegenseite auch die anwaltlichen Kosten. Zudem können Sie Prozesskostenhilfe beantragen. Fachanwälte für Sozialrecht sind hierbei erfahrene Partner, die Ihnen nach der Kontaktaufnahme zügig Ihre Erfolgsaussichten mitteilen können. Kontaktieren Sie unverbindlich einen Fachanwalt für Sozialrecht gleich hier in Ihrer Nähe.

Tipps für ein "positives" Gutachten

Noch ein letzter Tipp für ein aus Ihrer Sicht günstiges Gutachten: Viele Angehörige haben sich jahrelang aufgeopfert. Wenn nun ein Hausbesuch ansteht, gleicht dieser Besuch eher einer Prüfung als dem Beginn einer Erleichterung. Das führt in vielen Fällen dazu, dass die Situation besser dargestellt wird, als dies vielleicht der Fall ist. Versuchen Sie hier über Ihren Schatten zu springen und ein realistisches Bild der Pflegebedürftigkeit zu vermitteln.
Letzte Aktualisierung am 17.02.2016
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Rechtsbeiträge zu Pflegestufe
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Rechtsanwalt Joachim Francke Francke & Partner Rechtsanwälte
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